As fraudes globais em sistemas de saúde atingem anualmente US$ 800
bilhões e já são cem vezes maiores do que os crimes cometidos contra
sistemas financeiros. Entre os crimes mais comuns estão a falsificação
de recibos de consultas, exames e cirurgias. Também figuram entre as
principais fraudes o superfaturamento de procedimentos hospitalares e
declarações falsas sobre utilização de equipamento, materiais ou medicamentos
ora utilizados.
De acordo com dados da ABRANGE - Associação Brasileira das Empresas de Medicina
de Grupo - aproximadamente 20% das despesas de atendimento em operadoras de
planos de saúde são representadas por fraudes.
A Care Plus a fim de ampliar o escopo e intensificar a gestão dos recursos de
seus clientes, passando pelo processo de regulação das solicitações de autorização,
reembolso e prévia de reembolso, criou uma área dedicada ao assunto que além da
apuração de denúncias visa identificar as ocorrências de fraudes aplicando,
quando necessário, medidas administrativas junto aos órgãos competentes.
Saiba como evitar a utilização indevida de seu plano, protegendo seus direitos e os
recursos de sua empresa.
Exemplos de fraude
Não declarar a existência de doenças ao entrar no plano de saúde;
Incluir dependentes que não são de fato;
Emprestar seu cartão de identificação Care Plus a outras pessoas;
Realizar procedimentos não cobertos pelo contrato do plano de saúde e apresenta-los
como procedimentos cobertos;
Apresentar recibos de procedimentos não realizados;
Cobrar por procedimentos não efetuados;
Apresentação de recibos em duplicidade ou parcelados para aumentar o valor do reembolso.
Impactos das fraudes no preço de seu plano
Aumento da utilização do plano de saúde (sinistralidade), levando a um desequilíbrio
entre o valor arrecadado e os valores pagos pelas operadoras de saúde.
A diferença é repassada à empresa, podendo inviabilizar a manutenção de um plano de
qualidade;
O uso responsável evita o aumento dos custos relacionados ao plano;
Cada um tem uma participação ativa na manutenção do equilíbrio na utilização consciente
de seu plano de saúde.
Dicas e cuidados
Não permita que prestadores (hospital, clínica, laboratório ou médico) solicitem
o reembolso em seu nome;
Não assine formulários em branco, pois facilita a inclusão de procedimentos não
realizados;
Verifique periodicamente o extrato de utilização no site da Care Plus e, havendo
qualquer irregularidade, comunique através dos canais citados abaixo.
Se presenciar algum dos exemplos citados acima, entre em contato com a Care Plus
através de seu consultor, corretor ou Central de Relacionamento. Se preferir, utilize
nosso canal de denúncias eletrônico.
* Fonte: Folha.com - 28/10/2011 - 08h51
